Programma Operativo Regionale per la non autosufficienza triennio 2025/2027DOMANDA DI ACCESSO ALLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALEai sensi della DGR XII/6320/2026 I campi contrassegnati con * sono obbligatori. In qualità di * Beneficiario Tutore/curatore/procuratore/amministratore di sostegno Genitore, in possesso della responsabilità genitoriale Altro Altro (specificare) * DATI DEL/DELLA BENEFICIARIO/A Se la domanda è presentata direttamente dal beneficiario, inserire in questo riquadro i propri dati. Cognome * Nome * Nato/a a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Provincia di nascita Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Il (data di nascita) * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Codice fiscale * Genere * M F Residente a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Provincia di residenza Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Via * N. civico * Telefono * E-mail * IL/LA SOTTOSCRITTO/A (RICHIEDENTE) Cognome * Nome * Nato/a a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Provincia di nascita Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Il (data di nascita) * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Codice fiscale * Genere * M F Residente a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Provincia di residenza Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Via * N. civico * Telefono * E-mail * CHIEDEla valutazione multidimensionaleA tal fine, ai sensi e per gli effetti di quanto previsto all’art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti;DICHIARA DICHIARAZIONI Di essere residente in Regione Lombardia (dalla data di presentazione della domanda) Di essere residente in Regione Lombardia (dalla data di presentazione della domanda) * Di essere in possesso di * indennità di accompagnamento “Disabile Grave” ai sensi dell’art. 3 c. 3 della Legge 104/92 condizione di disabilità di cui al D.Lgs. 62/2024 Selezionare almeno una delle voci. Di essere al domicilio al momento della presentazione della domanda Di essere al domicilio al momento della presentazione della domanda * Di essere in possesso di Attestazione ISEE in corso di validità Di essere in possesso di Attestazione ISEE in corso di validità * È consapevole del fatto che l’effettuazione di una valutazione multidimensionale della propria situazione può richiedere documentazione integrativa e l’accesso domiciliare da parte di personale del Comune di residenza e/o di Asst È consapevole del fatto che l’effettuazione di una valutazione multidimensionale della propria situazione può richiedere documentazione integrativa e l’accesso domiciliare da parte di personale del Comune di residenza e/o di Asst * È a conoscenza che l’Azienda Comuni Insieme ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000, potranno procedere a idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l’eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti nonché l’eventuale segnalazione all’Autorità giudiziaria competente È a conoscenza che l’Azienda Comuni Insieme ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000, potranno procedere a idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l’eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti nonché l’eventuale segnalazione all’Autorità giudiziaria competente * Si impegna a comunicare tempestivamente (es. variazione clinica, trasferimento temporaneo o definitivo rispetto al luogo di residenza e/o domicilio) all’Azienda Comuni Insieme qualunque variazione che implichi la rimodulazione, sospensione o l’interruzione delle condizioni di cui sopra Si impegna a comunicare tempestivamente (es. variazione clinica, trasferimento temporaneo o definitivo rispetto al luogo di residenza e/o domicilio) all’Azienda Comuni Insieme qualunque variazione che implichi la rimodulazione, sospensione o l’interruzione delle condizioni di cui sopra * Di essere a conoscenza che in caso di domanda non compilata in ogni sua parte e/o non presentazione della documentazione, indicata nella sottostante sezione ALLEGATI, l’istanza sarà considerata non completa e pertanto ritenuta non ammissibile Di essere a conoscenza che in caso di domanda non compilata in ogni sua parte e/o non presentazione della documentazione, indicata nella sottostante sezione ALLEGATI, l’istanza sarà considerata non completa e pertanto ritenuta non ammissibile * Di esprimere il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Regolamento Ue 2016/679 e del D. Lgs. n. 196/2003 novellato dal D. Lgs. n. 101/2018. In mancanza del consenso al trattamento dei dati, l’Ente preposto sarà impossibilitato ad erogare le prestazioni/servizi richiesti e ad adempiere agli obblighi previsti dalla legge Di esprimere il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Regolamento Ue 2016/679 e del D. Lgs. n. 196/2003 novellato dal D. Lgs. n. 101/2018. In mancanza del consenso al trattamento dei dati, l’Ente preposto sarà impossibilitato ad erogare le prestazioni/servizi richiesti e ad adempiere agli obblighi previsti dalla legge * INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 679/16, i dati personali forniti per l’accesso al Fondo Non A e Programma operativo Regionale Caregiver Familiare, sono raccolti ai soli fini della gestione delle procedure necessarie nel rispetto delle disposizioni vigenti. L'interessato potrà far valere i propri diritti previsti dagli artt. da 15 a 21 del Regolamento UE 679/16. La natura del conferimento dei dati è obbligatoria; il mancato conferimento dei dati personali comporta l'impossibilità di attivare le procedure. Il trattamento dei dati avverrà attraverso procedure informatiche o comunque mezzi telematici o supporti cartacei nel rispetto delle misure adeguate di sicurezza previste dalla normativa del Regolamento UE 679/16.Il Titolare del Trattamento dei dati è il Comune di residenza dell’interessato.Il Responsabile esterno del Trattamento dei dati è l’A.S.C. COMUNI INSIEME PER LO SVILUPPO SOCIALE, in quanto Ente capofila dell’Ambito Di Garbagnate M.se.Il Data Protection Officer, ai sensi dell'art. 37 del Regolamento UE 679/16, è Trust Data Solution s.r.l. di Cristiano Ornaghi.Con la sottoscrizione della domanda l’interessato presta il consenso al trattamento dei dati personali anche particolari ai sensi e per gli effetti del regolamento UE 679/16. Consenso privacy * Dichiaro di aver preso visione dell’informativa privacy ALLEGATI Carta d’identità in corso di validità del beneficiario Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 70 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp tif txt rtf pdf doc docx odt xls xlsx ods p7m. Carta d’identità in corso di validità del beneficiario * Carta d’identità in corso di validità del richiedente Obbligatoria se il richiedente è diverso dal beneficiario. Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 70 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp tif txt rtf pdf doc docx odt xls xlsx ods p7m. Carta d’identità in corso di validità del richiedente * Obbligatoria se il richiedente è diverso dal beneficiario. Attestazione ISEE in corso di validità Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 70 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp tif txt rtf pdf doc docx odt xls xlsx ods p7m. Attestazione ISEE in corso di validità Verbale di invalidità / certificazione della condizione di non autosufficienza, gravità o disabilità Copia del verbale di invalidità da cui risulti il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento (se in possesso) ovvero della certificazione della condizione di non autosufficienza ai sensi del D.P.C.M. n. 159/2013, Allegato 3 (le persone di cui alla condizione a) e d) possono accedere in attesa del verbale di accertamento della invalidità civile) o Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 o Certificato della condizione di disabilità di cui al D.Lgs. 62/2024. Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 70 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp tif txt rtf pdf doc docx odt xls xlsx ods p7m. Verbale di invalidità / certificazione della condizione di non autosufficienza, gravità o disabilità * Copia del verbale di invalidità da cui risulti il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento (se in possesso) ovvero della certificazione della condizione di non autosufficienza ai sensi del D.P.C.M. n. 159/2013, Allegato 3 (le persone di cui alla condizione a) e d) possono accedere in attesa del verbale di accertamento della invalidità civile) o Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 o Certificato della condizione di disabilità di cui al D.Lgs. 62/2024. Decreto di nomina (tutore/curatore/amministratore di sostegno) Obbligatorio se la domanda è presentata dal tutore, curatore o amministratore di sostegno. Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 70 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp tif txt rtf pdf doc docx odt xls xlsx ods p7m. Decreto di nomina (tutore/curatore/amministratore di sostegno) * Obbligatorio se la domanda è presentata dal tutore, curatore o amministratore di sostegno. IL RICHIEDENTELa presente domanda è stata trasmessa a seguito di autenticazione mediante SPID o CIE, attraverso la quale è stata verificata l’identità del soggetto che ha effettuato l’accesso. L’autenticazione effettuata consente di ricondurre la presentazione della domanda al soggetto identificato tramite il relativo sistema di autenticazione. Invia domanda
